Havada ve Karada Bağlantısal Bütünsellik
Havayollarına yönelik olarak gerçekleştirdiğimiz eğitimlerde pilotlar dışında katılımcılar da oluyor. O katılımcı dostlarla yaptığımız çalışmalarda zaman zaman “uçağı sadece pilotlar uçuruyor sanıyordum” diye cümle kurarım. Elbette pilotlar uçuruyor. Devamında ise sistemin mükemmelliği ve bu mükemmelliği sağlayan havacılık sektörü çalışanlarına hayranlığımı dile getiririm. Sistemi bir bütün olarak oluşturmak ve etkin olarak yönetmek her konuda son derece önemli.
Sistemi düşündüğümde hep aklıma “Bağlantısal Bütünsellik” gelir. Bağlantısallık Bütünsellik Yaşamdaşlık konularında araştırma geliştirme çalışmalarını sürdüren ve paylaşan değerli bilim insanı Prof. Dr. Türker Kılıç‘ın bir örneği vardır. “Şöyle bir benzetme yapalım; bir araya getirilip, bir hangarda toplanan örneğin 300 uçak, bir havayolu şirketi yapmaz. Bu uçakların mesela THY şirketini oluşturabilmesi için organizasyonel bir ‘zeka’ ile, uçaklardaki dergilerde gördüğümüz, havayolunun uçaklarının dünya üzerinde ne zaman nerede bulunacağını gösteren ağ haritası ile gösterilen bilgi matematiğine ihtiyacı vardır. Bu benzetmede uçaklar tek tek nöronları, havayolunun bağlantısallık haritası ise nörozihin (connectome) bilgisini temsil eder.” (Kılıç 2021)
Bu örnekte bağlantısallıkla kastedilen sadece o şirketin uçuş ağı değildir. Bağlantısallığın içerisinde; pilottan yer hizmetleri çalışanına, ekip planlamadan uçuş harekat uzmanına, kabin memurundan eğitim uzmanına kadar tüm havayolu ve paydaşlarında çalışanlar ve hatta bunların aileleri de dahildir. Bu personelin görev ve sorumluluklarını bilmesi, diğerlerinin görev ve sorumluluklarını bilmesi, saygı göstermesi ve destek olması önemlidir. Merkeze uçağı ve kokpit-kabin ekibi koyarak düşündüğümüzde bile önemli bir ağ çıkıyor ortaya. Bu ağın bir bölümündeki hata eksiklik gecikme gibi durumlar tüm süreci etkileyebiliyor.
Flagship Airlines (American Eagle) 3379 Sefer Sayılı Uçuşu
13 Aralık 1994 tarihinde ABD’de Greensboro’dan Raleigh’e uçuşunu gerçekleştirmekte olan Flagship Airlines (American Eagle)’ın 3379 sefer sayılı Jetstream 32 uçağı iniş esnasında düşmüş ve 15 kişi hayatını kaybetmiştir. 24 Ekim 1995’te Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu (NTSB) kazayla ilgili raporunu yayınlamıştır. Kaza, Kaptan Hillis’in yanlış bir şekilde bir motorun arızalı olduğunu varsayarak davranması sonucu gerçekleştiği belirlendi. Araştırma ekibi sadece bu bulgular ile yetinmedi ve bu hataya sebep olan diğer faktörleri araştırdı. Hillis ayrıca motor arızası tek motor yaklaşımı, pas geçme ve durma kurtarma için onaylanmış prosedürleri izlemede başarısız olmakla suçlandı. Bunun sebepleri ne olabilirdi?
Kaptan 2294 saatlik Turbo Prob uçuş deneyimi ve toplamda 3499 saatlik uçuş deneyimine sahip. Kaptanın uçuş eğitim kayıtları incelendi. Bir uçuş eğitmenin şöyle bir not ile karşılaşıyorlar. “Tek motorlu pas geçmede zorlanıyor. (Nisan 1992)” Kaptanın kariyeri hakkında diğer pilotların bilgisine başvurarak daha fazla bilgi toplamak istediler. Uçuş şekli hakkında şikayetçi olan ve onunla uçmaktan korkan yardımcı pilotlar olduğu belirlendi. Daha önce çalıştığı havayolları ile ilgili araştırma yapıldı. Kişisel kayıtlarında “Huysuz, tahmin edilemeyen ve dikkati dağılan. Acil durumlarda tünel görüşü endişesi” tespitleri görüldü. Bu ve benzer bilgiler “American Eagles” tarafında işe alımda istenmemiş ve şirket diğer şirkete iletmemiş. Araştırmacılar “Uçmakta zorluk yaşamayan ama zor durumla karşılaştığında kafası karışan bir pilot” olarak nitelendirdiler. Diğer taraftan kaptanla ilk uçuşu, bu rotada ilk uçuşu olan yardımcı pilot kaptanın hatalı değerlendirmelerini fark edemedi ya da geç fark etti, son anda yaptığı müdahale işe yaramadı.
NTSB tarafından; Flagship Airlines yönetimi, pilot performansı ve eğitimindeki eksiklikleri tespit edememek, belgelememek, izlememek ve düzeltmemekle suçlandı. Bu kaza sonrası havayolları arasında bilgilerin paylaşılması ve talep edildiğinde erişimini garanti altına alan karar çıktı.
Sözün Özü
Kılıç’ın “Bağlantısal Bütünsellik” ile kastettiği; yaşamın, onu oluşturan ağ yapılarının (network) iç içe kendini var etmiş, her bütünün bir üst-bütünün parçası olduğu enformasyon ilişkilerinin bütünlüğü. Bunun en güzel örneği, sinir sisteminin ve onun içinde bulunduğu bilgi ağı ile ilişkisinin organizasyonudur.
Başlıkta havada karada “bağlantısal bütünsellik” diyerek havayollarında bunun yaygınlığını vurgulamak istedim. Bu tespitten hareket ile şu ifade edilebilir. Her türlü sistemin bağlantısal bütünsellik yaklaşımı çerçevesinde oluşturulur ve işletilirken;
- Kişilerin ve birimlerin oluşturulması,
- Beceri ve yetkinliklerinin belirlenmesi,
- Aralarındaki bağlantıların net olarak ifade edilmesi,
- Beceri ve yetkinlikler konularında gelişimlerinin sağlanması,
- Birbirlerinden, yetki-yeteneklerinden ve birbirleri ile etkileşimlerinden haberdar olmaları,
- Güven ve saygı ortamının oluşturulması,
- Sistemin etkin işleyişinin teminatı olarak “geri bildirim” ve “raporlama” mekanizmasının etkin olarak oluşturulması ve işletilmesi,
- Benzer bağ ve yapının paydaşlar ile iletişim ve etkileşimde de oluşturulması,
konularına dikkat edilmesi önemlidir.
Kaynak
- Kılıç, T. (2021) Yeni Bilim: Bağlantısallık – Yeni Kültür: Yaşamdaşlık “Beyin Nedir?”den, “Yaşam Nedir?”e Bir Bilim Serüveni, Ayrıntı Yayınları, İstanbul.
- Wikipedia
- NG Uçak Kazası Raporu 22 sezon “Turboprop Terror”
